Keine Angst, liebe Docs: Fehler melden, rettet Leben

Die Relevanz mancher Dinge offenbart sich viel konkreter, wenn man selbst betroffen ist. Klinisches Qualitätsmanagement ist genau so eine Sache.

Vor längerer Zeit hatte ich eine OP, während der ein feinchirurgisches Instrument – ein winziger Bohrer – die Auseinandersetzung mit meinem Schädelknochen aufgab und abbrach. Kann passieren. Allerdings wurde der winzige abgebrochene Bohrkopf nie gefunden, nicht im OP und auch nicht beim der Suche per CRT.

Interessant war auch die erste Visite des operierenden Chefarztes nach der OP. Nach einigen Ausführungen zum generellen Operationsverlauf und -erfolg, hatte er sich eigentlich schon zum Gehen gewendet. Auf einen dezenten Stupser seiner assistierenden Oberärztin hin, dreht er sich jedoch nochmal zu mir, und informierte mich über das Ereignis; in meiner Wahrnehmung fast ein bisschen im Stil von „Ach-ja-da-war-ja-noch-was“. Die Verlegenheit war ihm deutlich anzusehen.

Soweit ging aber alles für mich OK. Das entscheidende war jedoch, dass es in meinem Fall keine interne Meldung des Vorfalls als kritisches Ereignis oder Beinahe-Schaden gab, wie gemäß klinikeigenem QM-System (Qualitätsmanagementsystem) eigentlich vorgeschrieben.

Fazit: Die Chance aus dem Vorfall zu lernen bzw. oder zumindest die Qualität des verwendeten Materials zu überprüfen wurde fahrlässig vertan. Im Ergebnis wurde das Folgerisiko ähnlicher Ereignisse nicht reduziert, und weitere ähnliche Fälle bei anderen Patienten können zukünftig nicht ausgeschlossen werden.

Aber woran war es gescheitert?

Das Klinikum, an welchem ich operiert wurde, hatte ein respektables QM-System implementiert und zertifiziert. Das zugehörige klinische Risikomanagement einschließlich anonymisiertem internen Meldewesen (CIRS) war zwar noch relativ jung, aber am Platz. Eigentlich waren Prozesse und Tools vorhanden, die eine vorgeschriebene Bearbeitung des unerwünschten Ereignisses erlaubt hätten.

Nein, ich denke hier war mal wieder „Culture eats strategy for breakfast“ (Peter Drucker) am Werk. Prozesse, Tools, Systeme, Strategien sind keine Lösung sondern nur Hilfsmittel. Und als solche sind sie Nichts in einer Kultur, in der die zugrundeliegenden Prinzipien und Werte nicht gelebt bzw. mit Überzeugung täglich umgesetzt werden. Ganz einfach gesagt, die nutzerfreundlichste Meldemaske im Intranet ist nur Makulatur, wenn sie keiner benutzt (z.B. weil man keinen Vorteil oder sogar Nachteile damit verbindet).

Aus meiner Sicht haben Menschen versagt, aus unterschiedlichen Gründen.

Erstmal habe ich selber, der Patient, versagt, weil auch ich in der Pflicht war, das Ereignis zu melden. Möglichkeiten, dies anonymisiert zu tun, waren vorhanden und ich war ausreichend darauf hingewiesen worden. Sicher hat man nach einer schwerwiegenden OP oder Behandlung erst einmal andere Probleme. Doch auch ich war in der Pflicht.

Und selbstredend hatte das gesamte medizinische Fachpersonal versagt, vom operierenden Chefarzt über die assistierenden Mediziner bis zu den beteiligten Krankenpflegern. Jeder Einzelne von ihnen wäre definitiv verpflichtet gewesen, das kritische Ereignis zu melden. Meiner Meinung nach war Angst der wesentliche Motivator, dies nicht zu tun. Angst vor Reputationsverlust, Angst vor einer möglichen Patientenklage, Angst vor Regressforderungen der Krankenkassen für notwendige Folgeuntersuchungen (z.B. CRT zum Aufspüren des verlorenen Bohrkopfes), Angst des Untergebenen vor möglichen Repressalien des Chefs, Angst vor Veränderungen aufgrund von resultierenden Risikovorbeugemaßnahmen, Angst vor der eigenen überzogenen Selbstwahrnehmung als Arzt, der keine Fehler macht bzw. machen darf. Nun ist Angst ohnehin – davon bin ich zutiefst überzeugt – grundsätzlich ein schlechter Ratgeber. Im vorliegenden Fall wirkte sie sich jedoch fatal aus, weil sie Menschen mit konkreter Verantwortung davon abhielt das Richtige und Notwendige zu tun. Und weil sie beispielsweise verhinderte, dass die Qualität der verwendeten chirurgischen Bohrer hinterfragt und überprüft wurde.

Letztlich hatte auch die Klinikleitung versagt, weil sie es nicht geschafft hatte, eine Kultur des offenen Umgangs mit Fehlern zu schaffen, ohne die kein klinisches Risikomanagement funktionieren kann. Leider findet man noch sehr oft Ressentiments seitens des klinischen Personals gegenüber Qualitätsmanagement und – instrumenten. Diese werden immer wieder nicht als Chance sondern als Last betrachtet. Es braucht einen echten top-down-approach, um diese Sichtweise zu ändern.

Für mich als betroffenem Patienten war nicht das Ereignis an sich schlimm. Bohrköpfe können brechen und Mediziner sind auch nur Menschen. Ich finde schlimm, dass Angst, Hybris und Faulheit einen Lerneffekt behindern, der es erlaubt hätte, das Risiko von ähnlichen Folgeereignissen zu vermindern. Ein Folgerisiko, dass auch mich selber wieder treffen kann.

Daher habe ich mir vorgenommen, dass – sollte ich wieder einmal von einem unerwünschten Ereignis oder Fehler  konfrontiert sein – die Situation ohne Scheu anzusprechen und aktiv das Lernen daraus einzufordern. Schon in meinem ganz ureigenen Interesse.

Klinisches Qualitäts- und Risikomanagement machen nur Sinn, wenn alle mitmachen.

 


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